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關于征求社會公眾意見的公告

2020-04-16 18:35     來源:百色市醫保局
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       為進一步規范全市離休人員醫療待遇保障,健全完善管理制度,加強醫療費統籌管理,切實解決管理制度、資金統籌、費用結轉等方面的問題,市醫療保障局擬報請市委、政府出臺《百色市離休人員醫療費統籌管理辦法》?,F將該辦法(征求意見稿)面向社會公示,廣泛征求意見和建議,歡迎社會各界提出寶貴意見和建議,并于2020年4月20日下午下班前反饋我局。   

聯系人及電話:韋正文,0776—2823256

      電子郵箱:[email protected]

                                                                  2020年4月16 日

 

 

附件:《百色市離休人員醫療費統籌管理辦法》(征求意見稿)

 

百色市離休人員醫療費用統籌管理辦法

(征求意見稿)

 

第一章 總 則

 

第一條  為進一步規范全市離休人員醫療待遇保障,健全完善管理制度,加強醫療費統籌管理,根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西基本醫療保險就醫管理暫行辦法的通知》(桂人社發〔2017〕6號)和《百色市人民政府關于印發百色市職工基本醫療保險暫行辦法的通知》(百政發〔2016〕41號)等文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

    第二條  本辦法所稱離休人員,系指納入百色市各級醫保機構統一管理的離休人員。適用于百色市所有機關、事業、企業單位、社會團體和民辦非企業單位,以及納入我市醫療費統籌管理范圍的駐我市中、區直單位(以下合稱用人單位)的離休人員。

第三條  離休人員醫療管理按照屬地管理的原則,實行分級統籌管理,全市執行統一政策。建立以市級為中心管理的預付金制度,完善離休人員異地就醫直接結算工作。各級醫療保障局(以下簡稱醫保局)為管理部門,各級醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責具體經辦工作。

 

第二章 醫療費用的籌集和管理

 

第四條  離休人員醫療統籌經費按照“分級統籌、分級管理、建立預付金制度”的原則,由各級醫保局按照上年度本級離休人員實際人均醫療費用支出為標準,根據本年度參加離休人員醫療費統籌的實際人數,以年人均支出對全年統籌經費資金進行預算。屬于財政負擔的部分,列入年度財政專項預算,由各級財政局及時撥入本級經辦機構離休人員醫療統籌經費專戶。不屬于各級財政開支的企、事業單位(含駐百色市中、區直單位繳納的離休人員醫療統籌費),由用人單位按要求向屬地經辦機構交納并繳入離休人員醫療統籌經費專戶。

各級經辦機構根據上年度本轄區離休人員在異地產生的醫療費用,測算本縣(市、區)當年應預付給市級統籌管理的離休人員醫療費用,根據預付金管理制度的相關規程,在當年3月底前將資金轉到市經辦機構離休人員經費專戶上。

第五條  離休人員醫療統籌經費實行專戶管理,單獨列賬核算,??顚S?。年底按本年度實際發生的費用結算,超支部分由各級財政補足,結余部分轉次年使用。

第三章 醫療保障待遇和管理

 

第六條  各用人單位要認真收集核對本單位離休人員的信息,并按要求把制卡信息提交到屬地經辦機構,統一為離休人員制發全國統一的社會保障卡。

第七條  社會保障卡只限離休人員本人使用,不得轉借他人,如轉借他人使用,所發生的醫療費用予以追回,并按有關法律法規處理。社??ㄈ缬羞z失,應持離休人員有效身份證明到屬地經辦機構掛失并予補辦。離休人員病故后,用人單位應及時將其社會保障卡收回,交經辦機構注銷;如因未能及時收回注銷而導致醫療費用仍有發生的,由該用人單位承擔責任。

第八條  離休人員就醫實行定點管理,各級經辦機構在轄區內選定醫療質量可靠的醫療機構作為離休人員就醫購藥的定點醫療機構。

(一)離休人員社會保障卡不設立個人帳戶,僅限于在醫療保險定點醫院看病就醫使用,憑卡可直接結算醫療費用,不能在醫療保險定點零售藥店購藥。如因病情需要使用國家談判藥品而醫療機構無法提供的,可參照基本醫療保險的有關規定及流程,到指定的定點藥店購藥并從離休人員醫療統籌經費中全額支付。

(二)百色市本級指定百色市人民醫院、右江民族醫學院附屬醫院、百色市中醫醫院、百色市婦幼保健院、百色市皮膚病防治院、百色市第二人民醫院和右江區人民醫院等7家醫院作為離休人員看病就醫的定點醫療機構。

(三)各縣(市、區)定點醫院由各地經辦機構予以明確,原則上應選擇當地縣級公立醫院作為離休人員的定點醫療機構,同時要充分考慮離休人員就診的便利性,根據離休人員居住分布情況,可以把鄉鎮衛生院作為離休人員的定點醫療機構來管理。

(四)市外廣西區內居住的離休人員,在報經辦機構備案后,可憑本人社會保障卡在當地基本醫療保險定點醫療機構(不含定點零售藥店)就醫購藥。

(五)未在規定的定點醫院就醫的,所發生的醫療費用不予支付。遇特殊情況,如急診搶救等需要在非定點醫療機構就醫的,可以由單位或個人向屬地經辦機構申請備案后,由個人墊付醫療費用,再憑社會保障卡和相關原始材料向屬地經辦機構申請報銷。

第九條  離休人員的基本醫療用藥和診療項目等醫療服務范圍按基本醫療保險管理的有關規定執行。符合規定范圍和標準的醫療費用,從離休人員醫療統籌經費中全額支付。超出規定范圍和標準的醫療費用,由個人負擔。

第十條  離休人員在定點醫療機構就診時,應當主動出示本人社會保障卡,配合基本醫療保險定點醫療機構進行核驗和結算等工作。門診處方按國家衛生計生部門處方管理辦法執行,符合住院指征的,住院醫生應嚴格按照國家診療制度和醫療保險制度的有關規定,對住院的離休人員進行診治。使用不符合醫療保險規定范圍和標準的藥品、檢查及治療項目時,應先征得病人或其家屬的同意。

第十一條  離休人員在住院期間,不能到門診或其他定點醫療機構檢查或就診購藥。遇特殊情況,如就診醫院無所需藥品、檢查、治療項目等,需經屬地經辦機構同意后,才能到其他定點醫療機構檢查、治療或購藥,相關醫療費用由病人或家屬先行墊付,再憑費用明細清單、有效醫療費用票據、住院主管醫生出具的情況說明和屬地經辦機構審核同意意見等原始材料到屬地經辦機構申請報銷。

第十二條  離休人員未辦理社會保障卡或所持社會保障卡發生遺失、損壞等情況,在本地發生的醫療費用由定點醫療機構手工結算后報經辦機構審核支付。異地發生的醫療費用,憑出院小結(或出院記錄、疾病診斷證明書)、住院費用明細匯總清單、門診費用明細清單和有效醫療費用票據等資料,到屬地經辦機構申請報銷。

第十三條  住院床位費標準。

(一)非監護病床(即普通病房)床位費標準。全市離休人員不分級別,統一標準為每人每日每床80元。低于標準的,按實際金額支付;超出標準的部分,由個人負擔。

(二)監護病床(含其他特殊病床)床位費標準,參照廣西壯族自治區基本醫療保險醫療服務項目規定的范圍和標準執行。符合規定的床位費全額支付,超出規定范圍和標準的部分由個人負擔。

第十四條  異地就醫管理。

(一)離休人員在百色市范圍內流動就醫的,不需要辦理異地就醫備案手續,持社??纯稍诟骷夒x休人員定點醫療機構就診購藥進行直接結算。

(二)離休人員因轉院或臨時外出突發疾病,在市外區內定點醫院住院治療的,只需在住院期間報屬地經辦機構辦理異地就醫登記備案手續,即可在就醫醫院正常使用社??ㄖ苯咏Y算醫療費用。

(三)廣西區內長期異地居住的離休人員,經屬地經辦機構辦理異地居住登記備案手續后,即可在居住地定點醫療機構正常使用社??ㄖ苯咏Y算醫療費用。

(四)在廣西區外就醫的離休人員,在實現跨省異地就醫直接結算之前,不需要辦理異地就醫備案手續,但需由個人墊付醫療費后,再憑社會保障卡、疾病診斷證明書或出院記錄(出院小結)、住院費用清單、門診處方或門診費用清單和有效醫療費收據等資料,到屬地經辦機構申請報銷醫療費用。實現跨省異地就醫直接結算之后,按國家、自治區跨省異地就醫結算辦法執行。

第四章 與醫療機構的費用結算

 

  第十五條  本地定點醫院要在每月10日前,將上個月發生在本院的離休人員醫療費用情況按照要求報送屬地經辦機構審核支付;離休人員在廣西區內異地就醫的,按照廣西離休人員異地就醫醫療費用結算預付金制度和相關經辦規程,通過廣西異地就醫結算平臺進行結算,其結算管理職責劃分及流程,參照基本醫療保險的有關規定執行;在廣西區外異地就醫以及未通過異地就醫結算平臺進行直接結算的,按照第十四條第(四)款辦理。

第十六條  經辦機構需要到定點醫院審核相關費用情況的,定點醫院應當予以積極配合,如實提供,不得拒絕。

 

第五章 附 則

 

第十七條  用人單位應設專人負責辦理離休人員醫療保障有關事宜,共同做好離休人員醫療保障服務工作。

第十八條  離休人員應樹立節約觀念,自覺控制不合理的醫療開支,共同抵制醫療資源浪費行為。就診時要自覺服從醫生診治,嚴禁為親屬搭車購藥,或多購藥品進行倒賣等違法違規行為。離休人員因違反本辦法規定所發生的醫療費用,由個人負擔。

第十九條  定點醫院要加強離休人員的就醫管理,嚴格入院、出院指征,確保做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費。定點醫院違反本辦法有關規定的,由屬地經辦機構給予通報批評,暫停定點資格,予以整改,并拒付相關費用。情節嚴重的,按有關政策法規處理。

第二十條  各級醫療保障局、財政局、審計局對離休人員醫療費用的籌集、管理和使用等情況進行監督。

第二十一條  本辦法由百色市醫療保障局、百色市財政局和百色市委老干部局共同負責解釋。

第二十二條 本辦法自頒布之日起實施,2013年6月制定的《百色市級單位離休人員醫療費統籌管理辦法》(百辦發〔2013〕36號)同時廢止。

 

 


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